湘潭市医保局:深挖提炼医保大数据 织密扎牢安全防控网

2024-04-09 | 来源:中华网生活
责任编辑: 熊圆圆

长期以来,医保基金监管点多、线长、面广,面对众多监管对象、庞大资金量,以及海量结算数据,过去的人海战术、手工审核、人工稽核已不能满足新形势需要,通过挖掘、提炼医保大数据“金矿”,对医保基金使用行为进行实时动态跟踪势在必行。

为此,湘潭市充分利用大数据赋能医保基金监管工作,推动监管方式不断创新,2023年年底获批医保基金反欺诈大数据监管省级试点,建立医保指挥调度中心,实时监控全市基金运行情况。因地制宜制定《湘潭市医保基金反欺诈大数据监管试点工作方案》,计划今年6月底初步建立反欺诈大数据监测模型,11月底全面建成可复制、可推广的监测模型。本次试点,旨在依托全省统一的医保信息平台,运用大数据分析、人工智能与专家审核服务等技术手段相结合,重点对住院DRG付费、门诊慢特病开展分析预警,并将职工门诊统筹、双通道药品使用等纳入应用。

通过大数据赋能,为全面、及时、精准打击冒名就医购药、虚构医药服务、故意串换项目等欺诈骗保行为提供强大技术支撑,医保基金监管工作质效明显提升。2023年,全市通过智能审核追回基金损失164万元。通过大数据分析助力DRG专项检查,精准发现新支付模式下的高编高套等新问题,一次追回基金损失462万元。依托大数据分析查办典型案例,一家门诊慢特病定点诊所因骗保,其负责人被移交司法机关追究刑事责任;另一家门诊慢特病诊所因串换药品被解除协议。

在打击骗保的同时,湘潭市坚持惩防并举,在所有开展职工门诊统筹的定点药店布设场景监控系统,通过AI摄像头、刷脸结算终端等技防手段防范冒名就医的发生,有效保障职工门诊统筹业务规范开展。2023年全市职工门诊次均费用197.57元,统筹基金支出1.76亿元,基金主要运行指标良好,基金运行总体平稳安全可控。(通讯员  刘霓 )

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